Prof. dr. Henri J.L.M. Timmers, internist-endocrinoloog, Radboudumc, Nijmegen
Wanneer er een gezwel wordt ontdekt is een van de meest prangende vragen voor de patiënt of de tumor goedaardig (‘benigne’) of kwaadaardig (‘maligne’) is. Een punctie, biopt of chirurgische verwijdering van het gezwel biedt meestal uitsluitsel. De patholoog is gespecialiseerd in het stellen van de definitieve diagnose via microscopische beoordeling van cel- en weefselkenmerken (cytologie en histologie), weefselkleuringen (immuunhistochemie) en moleculaire markers (bijvoorbeeld DNA veranderingen).
Maar specifiek voor bijniertumoren kan het heel lastig zijn om het oordeel benigne versus maligne te vellen.
Zo laat de patholoog ons op dit vlak helaas in de steek bij de diagnose feochromocytoom. Dit is een bijniermergtumor die een overmaat aan stresshormonen (adrenaline, noradrenaline, dopamine) produceert, vaak leidend tot aanvallen van hoofdpijn, hartkloppingen en zweten. Een vergelijkbare tumor kan ook buiten de bijnier ontstaan, namelijk vanuit zenuwknopen in borst/buik/bekken of hoofd/hals. Dan wordt het een paraganglioom genoemd.
Invasief = onderzoek in het lichaam,
Niet invasief = onderzoek buiten het lichaam
Het bewijs voor feochromocytoom/paraganglioom wordt vaak al geleverd met niet invasief onderzoek, namelijk op basis van hormonale markers in bloed of urine. Dat maakt een biopt van een stukje tumor overbodig. En dat is maar goed ook want het aanprikken van de tumor kan in theorie een acuut lek van stresshormonen veroorzaken, met gevaarlijke bloeddrukstijging en hartritmestoornis tot gevolg.
De meeste patiënten met feochromocytoom/paraganglioom zijn geholpen met het verwijderen van het gezwel. En daarna zouden zowel de patiënt als het behandelteam graag precies van de patholoog willen horen of het kanker is of niet.
Maar helaas bieden de gebruikelijke kenmerken van agressieve tumorcellen zoals een hoge delingssnelheid en een ‘wild’ uiterlijk de patholoog geen houvast. Ook de begrenzing van de tumor en eventuele ingroei in bloed- of lymfevaten zijn niet richtinggevend, in tegenstelling tot bij de meeste andere kankerdiagnoses. De WHO classificeert deze tumoren daarom niet meer als ‘benigne’ of ‘maligne’ omdat elk feochromocytoom/paraganglioom potentieel uitzaaiingen (‘metastasen’) kan ontwikkelen. De kans hierop is in het algemeen 10-15% levenslang. Gelukkig gedragen de meeste zich dus goedaardig. Kwaadaardigheid kan dus alleen definitief worden vastgesteld wanneer er op een scan aanvullende tumoren worden aangetoond in lymfeklieren, het skelet, de lever of de longen.
Is de kans op kwaadaardigheid dan helemaal niet te voorspellen?
Het antwoord is ‘enigszins’, omdat er wel degelijk bepaalde risicofactoren bekend zijn. Zo is de kans groter bij paraganglioom in borst/buik/bekken dan bij feochromocytoom. En ook bij bepaalde genetische oorzaken, bijvoorbeeld bij een erfelijk paraganglioomsyndroom door een afwijking in het zogenaamde SDHBgen. Onder deze omstandigheden worden er al voor de operatie laagdrempelig (PET) scans van het hele lichaam gemaakt om uitzaaiingen uit te sluiten.
Omdat er ook na het verwijderen van de tumor en weefselonderzoek onzekerheid blijft bestaan over de agressiviteit en daarmee de kans op recidief, dat het terug komt, worden patiënten in het algemeen minstens 10 jaar gevolgd. In sommige gevallen, zoals bij een groot paraganglioom bij diagnose of een SDHB mutatie, zelfs levenslang.
Naast controle op symptomen staat het jaarlijks meten van tumormarkers in bloed of urine centraal. Deze hormoonmetabolietbepalingen zijn heel gevoelig voor het opsporen van endocrien actief feochromocytoom/paraganglioom in een vroege fase, meestal nog VOOR het ontstaan van klachten. Alleen op indicatie wordt het laboratoriumonderzoek aangevuld met scans.
Al met al is de vraag ‘Feochromocytoom: goed- of kwaadaardig?’ niet goed te beantwoorden.
Feit is wel dat bij de meerderheid van de patiënten (85-90%) er GEEN uitzaaiingen ontstaan, dus deze tumoren gedragen zich in de praktijk meestal goedaardig. Zekerheidshalve volgt na de operatie een langdurige follow-up. Het voordeel van deze toch wat ‘defensieve’ benadering is dat nieuwe tumoren in een vroeg stadium kunnen worden opgespoord. Het nadeel is dat de vervolgonderzoeken stress en onzekerheid kunnen aanwakkeren.
Daarom maken de behandelaar en de patiënt samen afspraken over de wijze waarop ontwikkelingen in de gaten worden gehouden. of
De individuele follow-up wordt vastgesteld in samenspraak tussen patiënt en de behandelaar(s).
Ofschoon feochromocytoom dus meestal niet uitzaait, kunnen de hormonale effecten ervan wel degelijk ‘kwaadaardig’ zijn. Een uitbarsting van stresshormonen kan namelijk leiden tot levensgevaarlijk bloeddrukstijging en hartritmestoornissen. Goedaardig of kwaadaardig, een ‘agressieve’ behandeling is dus hoe dan ook belangrijk om levensbedreigende hormonale complicaties te voorkomen.