Immuuntherapie en de bijnier

Immuuntherapie en bijnieren

De behandeling van mensen met kanker kent verbeteringen door de inzet van immuuntherapie.
Steeds meer mensen overleven langer van kanker door deze therapievorm. Inmiddels is een richtlijn voor medische specialisten over de handelwijze bij endocriene bijwerkingen.
In klein deel van de patiënten krijgt namelijk te maken met bijnierschorsinsufficiëntie.
De hypofyse raakt ontstoken, waardoor de aansturing van de bijnieren wordt verstoord.
Ondanks deze mogelijke bijwerking van de therapie, weegt de inzet van immuuntherapie daar tegen op.
Om patiënten bewust te maken van wat het betekent om bijnierschorsinsufficiëntie te hebben is goede voorlichting nodig, stressinstructies en versterking van het zelfmanagement.

Drie verhalen van mensen die immuuntherapie kregen

Alsmaar moe

Na onderzoek bleek ik een melanoom te hebben en helaas ook uitzaaiingen. De dokter adviseerde mij immuuntherapie omdat het mij de meeste kansen op genezing gaf. Gelukkig heeft de immuuntherapie mij goed geholpen, maar nu ben ik heel moe. Na 4 maanden therapie bleek dat mijn hypofyse ontstoken was. Dit bleek uit een ACTH test. Van de oncoloog kreeg ik daarom hydrocortison. Maar wat ben ik moe. Het gaat langzaamaan wel wat beter, maar ik blijf heel moe. Ik ben nu 50 jaar en het blijft onduidelijk of ik weer kan werken. En hoeveel uur dan? Ook de zorgen over mijn toekomst maken mij moe.

Wees alert

Ik zou graag tegen de dokters op de SEH willen zeggen: “wees alerter op uitval van de hypofyse en de bijnieren.” Voor mij gold dat ik de bekende bijwerking had van immuuntherapie. Dit is hoofdpijn. Flinke hoofdpijn. Maar de bloedwaardes waren niet afwijkend. Op een zondag hield ik het meer en de oncoloog adviseerde mij naar de SEH te gaan. Zo gezegd, zo gedaan. Ik had geen ‘tunnelzicht’ of ‘gezichtsvelduitval’, dus de neuroloog wilde op dat moment geen MRI doen. Die stond voor de volgende vrijdag gepland. Ik werd weer naar huis gestuurd. Op de MRI bleek vervolgens dat de hypofyse ontstoken was en daarna werd de endocrinoloog ingeschakeld. Dit had al veel eerder gekund, zodat ik minder van de bijwerkingen van de therapie last had gehad. Dus wees alert op de SEH en handel daar naar.

In coma op de SEH

Ik heb longkanker. Dit weet ik sinds de zomer. Ook heb ik uitzaaiingen in de hersenen. In het najaar kreeg ik daarvoor immuuntherapie en bestralingen. Regelmatig moest ik naar het ziekenhuis voor controle. Ik voelde me niet best, maar je zet door. Maanden later verloor diverse keren mijn bewustzijn en belandde ik op de SEH. Men dacht dat vier maanden na de immuuntherapie het niet meer mogelijk was dat er nog bijnierschorsinsufficiëntie zou kunnen optreden. Helaas was het wel het geval en kostte dat bijna mijn leven. Hopelijk heeft men hiervan geleerd en zie ik de bijnierschorsinsufficiëntie als een ‘cadeau’ omdat ik al enige tijd kankervrij ben.

Basisinformatie voor patiënten

Immuuntherapie betekent een behandeling met “immuun checkpoint inhibitors” (ICI).

Sinds de ontwikkeling van deze vorm van therapie (2010) en de verbetering en ontwikkeling van nieuwe “monoclonale antilichamen” (MAB) overleven steeds meer patiënten een paar jaar langer.

De behandeling verschilt per ziekenhuis. De patiënt krijgt vaak de medicijnen in een infuus toegediend.

Het principe van de behandeling

Bij immuuntherapie wordt het immuunsysteem van de patiënt gebruikt bij de aanpak van de kankercellen.

Hoe werkt het immuunsysteem?

In het lichaam zijn verschillende cellen die zorgen dat je gezond blijft en dat ziekmakende cellen worden vernietigd. Bij verschillende vormen van kanker lukte dat lange tijd niet goed, waardoor de ziekte verder kon gaan.
De T- en B-cellen en APC’s (antigeen presenterende cellen) spelen een belangrijke rol bij de immunologische afweer tegen kanker en werken nauw met elkaar samen. Bij de immunologische afweer wordt de verkeerde stof (cellen, bacteriën) door een APC-cel aan een T-cel aangeboden en start een afweerreactie. Het hele systeem is een zeer nauwkeurig en ingewikkeld. Door de afweerreactie kan de hypofyse ontstoken raken met gevolgen voor de werking van de bijnieren. Er kunnen ook andere endocriene organen geraakt worden, zoals de schildklier, de alvleesklier of de lever.

Wat doet de therapie precies?

Op de T-cellen zitten receptoren die er voor zorgen dat de immuunreactie tegen vreemde stoffen niet ontspoord en niet ongelimiteerd doorgaat met aanvallen van cellen. Deze receptoren zijn o.a. CTLA-4 en PD1. CTLA-4 en PD1. Door precies deze receptoren (checkpoint) te blokkeren kan de T-cel wél de kankercel maximaal aanvallen en kapotmaken. Aan deze blokkade dankt de therapie de naam.

Dit heeft er voor gezorgd dat de behandeling van tumoren in 2023 veel beter en effectiever verloopt en meer patiënten een paar jaar langer overleven.
Deze therapie wordt bij de behandeling van verschillende vormen van kanker toegepast, zoals melanomen, longkanker, blaaskanker en nierkanker.

Voor uiteenlopende vormen van kanker wordt tegenwoordig immuuntherapie ingezet. Op de website kanker.nl is een overzicht opgenomen.

Diagnose van de endocriene bijwerkingen

De bijwerkingen, zoals bijnierschorsinsufficiëntie, kunnen in de eerste weken van de immuunbehandeling (ICI) ontstaan, maar ook veel later. De symptomen van de bijwerkingen zijn divers en de klachten bij het uitvallen van een endocrien orgaan kunnen lijken op de klachten die ook ontstaan bij de “gewone behandeling”, zoals bestralen en/of chemotherapie.
Patiënten melden de volgende klachten: zwakte, vermoeidheid, toegenomen zweten, tachycardie (snelle hartslag), gewichtsverandering, polydipsie (veel en vaak plassen), misselijkheid, braken en buikpijn.

Advies voor de behandelend specialisten

Het advies is om vlak voor een volgende immuunbehandeling om de 4-6 weken een aantal basistesten te doen. Dat zijn het meten van de fT4 voor de schildklier, TSH, glucose en de elektrolyten Na, K, Calcium.

Cortisol-testbij vermoeden van bijnierschorsinsufficiëntie

Bij een vermoeden van bijnierschorsinsufficiëntie moet de cortisolwaarden in de ochtend worden gemeten. Daarbij moet rekening worden gehouden met een eventuele behandeling met glucocorticoïden, zoals prednison of dexamethason. Door het eventueel behandelen met prednison of dexamethason kan de cortisolwaarde al lager zijn (tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie). De bloedafname moet tussen 8 en 9 uur ‘s morgens zijn dan is de cortisolwaarde het hoogst (i.v.m. het dag-nachtritme van cortisol).

Uitgebreide test

Een uitgebreide test moet worden gedaan als er wordt behandeld met het medicijn ipilimumab alleen of in combinatie met een PD1-remmer of wanneer er sprake is van een verhoogd risico op hypofysitis (= ontsteking van de hypofyse)

Dan moet worden getest op adrenocorticotroop hormoon (ACTH), luteïnisatiehormoon (LH), follikelstimulerend hormoon (FSH), estradiol (premenopauzale vrouwen), testosteron (mannen), TSH en vrij T4.

Video over de werking van immuuntherapie bij kanker (klik op de afbeelding).
bron: kanker.nl

Schermafbeelding video over immuuntherapie

(https://youtu.be/h8Xdn1euRfE)

Meer informatie

Verdiepingsartikel – Bijnieraandoening door behandeling wegens kanker (2023)

Interview met internist-oncoloog Arjen Joosse en endocrinoloog Layal Chaker (ErasmusMC – Rotterdam).

Publiekssamenvatting van de richtlijn, die voor medisch specialisten is geschreven.

Bijnierschorsinsufficiëntie door medicijnen

Bijnierschorsinsufficiëntie te gevolge van immuuntherapie geeft hetzelfde beeld als wanneer deze ontstaat door het gebruik van medicijnen ter behandeling van bijvoorbeeld longproblemen.

Immuuntherapie en de bijnieren (Kerkhofs, 2019)