Home » Kwaliteit van zorg – Kwaliteit van leven – Themapagina » Kwaliteitsstandaard Bijnieraandoeningen » Adrenogenitaal syndroom: ziektespecifieke module

4.2.1. Inleiding

In dit hoofdstuk worden, naast een beschrijving van de aandoening en een verwijzing naar de huidige richtlijn voor adrenogenitaal syndroom een aantal belangrijke onderdelen van optimaal goede zorg voor mensen met adrenogenitaal syndroom beschreven in twee ziektespecifieke modules: “Zorg tijdens de transitieperiode” en “Behandeling en follow up bij volwassenen”. Deze beschrijving is tot stand gekomen in samenwerking met betrokken partijen: de Bijniervereniging NVACP, BijnierNET, NIV, NVE en de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties.

Ziektespecifieke module Adrenogenitaal syndroom

Adrenogenitaal syndroom

Adrenogenitaal syndroom

Het adrenogenitaal syndroom (AGS) is een groep aangeboren afwijkingen van de hormoonproductie in de bijnierschors door een enzymdefect. AGS wordt in 95% van de gevallen veroorzaakt door mutaties in het CYP21A2 gen. Dit gen codeert voor het enzym 21-hydroxylase in de bijnier en zorgt voor omzetting van 17-hydroxyprogesteron (17-OHP) in 11-deoxycortisol en voor omzetting van progesteron in deoxycorticosteron. Door de 21-hydroxylase deficiëntie wordt de productie van cortisol en in ernstige gevallen ook aldosteron geblokkeerd. Door een verminderde negatieve terugkoppeling van cortisol, zal het hormoon ACTH dat in de hypofyse wordt gemaakt, de bijnieren blijven stimuleren.

De bijnieren worden hierdoor groter (hyperplastisch) en gaan harder werken. Hierdoor ontstaat een overschot aan androgenen. Mutaties in CYP21A2 komen het meest voor, maar mutaties in 11beta-hydroxylase (CYP11B1), 3beta-hydroxysteroid dehydrogenase (HSD3B2), 17alfahydroxylase (CYP17A1), P450 oxidoreductase (PORD) en steroidogenic acute regulatory protein (StAR) zijn ook beschreven. In deze zorgstandaard beperken wij ons tot 21-hydroxylase deficiëntie.

De ernst van het ziektebeeld is m.n. afhankelijk van de resterende enzymwerking. De meest ernstige vorm van AGS is de klassieke zoutverliezende vorm. Hierbij is de enzymwerking <1%. Zonder behandeling treedt meestal vanaf 1 week na de geboorte klinisch manifest zoutverlies op, met uitdrogingsverschijnselen tot gevolg. Door het overschot aan androgenen is er bij meisjes sprake van vermannelijking van de uitwendige geslachtsorganen. In de vroege kindertijd kan er bij de onbehandelde of niet goed behandelde patiënt een vroege groeispurt ontstaan ten gevolge van een hoge concentratie bijnierandrogenen en kunnen de groeischijven vervroegd sluiten waardoor de uiteindelijke eindlengte minder wordt dan voorspeld op basis van ouderlengte. De klassieke simple virilizing vorm van AGS is milder. Er is enige mate van hypocortisolisme en een overschot aan androgenen. Bij meisjes is bij de geboorte sprake van vermannelijking van de uitwendige geslachtsorganen. Bij jongens en meisjes worden beide vormen middels het landelijke hielprikprogramma ontdekt. Niet klassieke AGS wordt meestal pas op latere leeftijd ontdekt. Uit cohortstudies onder volwassen patiënten met AGS is duidelijk geworden dat ook bij deze vorm sprake kan zijn van enig zoutverlies. De restactiviteit is hoger en ligt bij 30-50%. Het klinisch beeld varieert van asymptomatisch tot verschillende gradaties van klachten en verschijnselen van androgeen overschot. De cortisol deficiëntie is meestal mild en staat niet op de voorgrond. Mogelijke problemen die zich kunnen voordoen bij patiënten met AGS zijn fertiliteitsproblemen, virilisatie, acne, hirsutisme, lage stem bij vrouwen, alopecia, seksuele stoornissen, verandering van sekse specifieke gedragingen of genderidentiteit problemen.

Klassieke AGS komt voor bij 1 op 10.000-20.000 geboorten. Niet klassieke AGS komt voor bij 0.1-0.2% van de populatie. Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 15-20 kinderen geboren met AGS. De incidentie van dragers in de algehele populatie is 1 op 45-71.

Richtlijn AGS

De Richtlijn “Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline” beschrijft de diagnostiek, behandeling en follow up van mensen met AGS (bijlage 6.11). Hieraan zijn opmerkingen toegevoegd (bijlage 6.12). De richtlijn en opmerkingen beogen een beschrijving te geven van de optimale zorgverlening voor mensen met AGS waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De opmerkingen zijn tot stand gekomen in samenwerking met experts op het gebied van AGS, dr. H. Claahsen-van der Grinten (kinderarts-endocrinoloog) en dr. N Stikkelbroeck (internist-endocrinoloog).

4.2.2. Module zorg tijdens de transitieperiode

In deze module wordt op basis van een uitgangsvraag en twee deelvragen beschreven wat aandachtspunten zijn bij de zorg voor jong volwassenen met AGS in de transitieperiode en hoe de organisatie van zorg kan worden georganiseerd. Dit wordt gedaan aan de hand van aanbevelingen, welke vervolgens worden onderbouwd met het best beschikbare wetenschappelijke bewijs of expert opinion.

 

4.2.2.1 Uitgangsvraag en deelvragen

 

Uitgangsvraag:

Wat is de meest geschikte begeleiding van jong volwassenen met AGS in de transitieperiode?

 

Deelvragen:

  • Wat zijn de aandachtspunten bij de begeleiding van jong volwassenen met AGS tijdens de transitieperiode?
  • Hoe kan de zorg voor jong volwassenen met AGS tijdens de transitieperiode worden georganiseerd?

 

4.2.2.2. Aanbeveling en onderbouwing

 

Deelvraag: Wat zijn de aandachtspunten bij de begeleiding van jong volwassenen met AGS tijdens de transitieperiode?

 

Aanbeveling

 

Aandachtspunten bij de begeleiding van jong volwassenen met AGS tijdens de transitieperiode zijn het bevorderen van zelfstandigheid en eigen verantwoordelijkheid, het vergroten van inzicht in de ziekte, behandeling en gevolgen van het hebben van de ziekte, het voorkomen van complicaties en het vervullen van (rand)voorwaarden voor een volwassen maatschappelijk functioneren.

 

Inhoudelijke verdieping en onderbouwing

Transitie wordt gedefinieerd als een geleidelijk, multidimensioneel en familie- georiënteerd proces waarbij de focus ligt op het anticiperen op het ontwikkelingsstadium van het individu met het uiteindelijke doel over te gaan van kind-gerichte naar volwassen- gerichte zorg. Patiënten worden voorzien van inzicht en kennis over hun aandoening en voldoende zelfmanagement vaardigheden, zorgverleners worden voorzien van voldoende informatie en kennis om de zorg over te nemen.

In deze transitieperiode, meestal in de levensfase van 16-25 jaar, treden veel veranderingen op in het dagelijkse leven (beëindigen school, zelfstandig wonen, relaties). Daarnaast worden de adolescente en jong volwassen patiënten ook zelf verantwoordelijk voor de eigen gezondheid en vindt er een wisseling plaats van de vertrouwde kinderarts naar een andere arts op een andere poli. Uit analyse blijkt dat veel patiënten en hun ouders voor start van het transitieproces zorgen hebben over het gebrek aan informatie over het transitieproces, het verlaten van een vertrouwde behandelaar en zorgsysteem en het krijgen van een nieuwe behandelaar die hen nog niet kent (knelpuntenanalyse).

Veiligheid in het transitieproces en duidelijkheid over wat de adolescent te wachten staat, moet dus op de voorgrond staan.

 

Tabel 1: Mogelijke problemen tijdens de transitieperiode

Patiënt

Transitie vindt plaats in een periode met grote veranderingen in het leven (o.a. zelfstandig wonen, studeren, werken, aangaan van nieuwe relaties, financiële veranderingen)

Mentale veranderingen

Onvoldoende ontwikkelen van onafhankelijkheid en autonomie

Neurologische ontwikkeling is nog niet voltooid waardoor meer kans bestaat op risicovol gedrag

Onvoldoende kennis over de aandoening en behandeling,

blootstelling aan alcohol of drugs

Onvoldoende eigen verantwoordelijkheid voor behandeling en zorg

Afstand tot behandelaar

Informatie die onvoldoende is aangepast aan de ontwikkeling en leeftijd

Ouders/verzorgers

Problemen bij het vinden van een evenwicht tussen stimuleren van onafhankelijkheid en eigen verantwoordelijkheid van het

kind en zelf nemen van verantwoordelijkheid voor de zorg

Veranderingen in de relatie met de behandelaar en toegang tot recente informatie

Conflict tussen zorgen voor eigen kind en stimuleren van eigen autonomie van het kind

Voorkomen van over-bescherming maar zorgen voor voldoende

ondersteuning

Volwassen behandelteam

Onvoldoende tijd beschikbaar om vertrouwensband te ontwikkelen voor transitie

Onvoldoende relevante informatie beschikbaar

Onvoldoende inzicht in behoeften van patiënt en ouders/ verzorgers tijdens de transitieperiode

Onvoldoende ervaring in omgang/communicatie met en zorg

voor jong volwassenen

Onvoldoende begrip voor risicovol gedrag

 

Tijdens de transitieperiode kan extra aandacht besteed worden aan de volgende factoren:

  • Het bevorderen van zelfstandigheid en verantwoordelijkheid leren nemen voor de eigen gezondheid.
    Voor start van de transitieperiode zijn ouders/verzorgers verantwoordelijk voor de medische zorg van het kind. Zelfstandigheid en het nemen van verantwoordelijkheid voor eigen gezondheid moet ontwikkeld worden en is een groeiend proces, afhankelijk van het ontwikkelingsniveau van de patiënt. Het menselijk brein ontwikkelt zich tot het 25ste levensjaar. In de vroege adolescentie worden met name de (primaire) motorische en sensorische systemen ontwikkeld. In de late adolescentie en jong volwassenheid vindt ontwikkeling plaats van de executieve systemen, zoals het geheugen, planning, regulatie en inhibitie van gedrag en emoties en het maken van beslissingen. Deze functies zijn nodig voor goede coping vaardigheden voor het managen van de eigen gezondheid. Deze ontwikkeling verloopt voor ieder individu anders. Tijdens de begeleiding in de transitieperiode moet rekening gehouden worden met de mentale rijpheid van de individuele patiënt. Het transitieproces zou parallel moeten lopen aan het proces van het volwassen worden. De fysieke, mentale en psychosociale ontwikkeling staan immers centraal in de transitie.
  • Het vergroten van inzicht in de ziekte en in de gevolgen van het hebben van een (genetische) aandoening
  • Tijdens de transitieperiode moet worden geïnvesteerd in de kennisontwikkeling van de patiënt over zijn/haar ziekte. Herhaaldelijke kennisoverdracht en educatie zijn tijdens de transitiefase van essentieel belang om gezondheidsproblemen te voorkomen. Het kan de autonomie van patiënten verhogen.
  • Het voorkomen van complicaties
    De kans op morbiditeit en mortaliteit is in de transitiefase hoger dan daarvoor, bijvoorbeeld in verband met meer risicovol gedrag of problemen met compliantie. Soms verdwijnen patiënten uit de follow up, is de therapietrouw verminderd en wordt de behandeling negatief beïnvloed door veranderingen in levensstijl.
  • Binnen de zorg voor patiënten met AGS neemt correcte inname van de medicatie een belangrijke plaats in. Dagelijkse inname en het adequaat verhogen van glucocorticoïden in geval van ziekte en stress kan ernstige morbiditeit en mortaliteit in belangrijke mate verminderen. De jong volwassene moet de medicatie zelf leren regelen en aanpassen.
  • Aandacht hebben voor het vervullen van de (rand)voorwaarden voor een volwassen maatschappelijk functioneren
  • Uitleg over de (organisatie van) zorg op volwassen leeftijd.
    Uitleg over de gang van zaken op de polikliniek endocrinologie voor volwassenen en de mogelijkheid om de behandelaar al tijdens het transitieproces te leren kennen kan een deel van de vragen, zorgen en stress die kunnen bestaan wegnemen. Het beeld dat een patiënt van zijn nieuwe behandelaar heeft, beïnvloed ook de informatie- uitwisseling en therapietrouw.

Een succesvolle transitie stimuleert het proces van onafhankelijkheid en de mogelijkheid om te gaan met de aandoening. Een niet succesvolle transitie kan leiden tot een slechtere therapietrouw, loss to follow up en toename van morbiditeit en mortaliteit.

 

Deelvraag: Hoe kan de zorg voor jong volwassenen met AGS tijdens de transitieperiode worden georganiseerd?

 

Aanbeveling

Het transitieproces voor jong volwassenen met AGS tijdens de transitieperiode wordt in een multidisciplinair team uitgevoerd, is aangepast aan de ontwikkeling en behoeften van de jong volwassene en wordt gedurende de gehele periode gecoördineerd. Hierbij werken de kinderendocrinoloog en de endocrinoloog intensief samen.

 

Inhoudelijke verdieping en onderbouwing

Het behandelteam voor de transitiepoli bestaat uit de behandelend kinderarts- endocrinoloog, een verpleegkundige of een specialistisch verpleegkundige endocrinologie en de internist-endocrinoloog van de volwassen endocrinologie. De internist- endocrinoloog, betrokken bij het transitieproces, blijft de zorg voor de jong volwassene met AGS voor een langere periode verlenen zodat een effectieve behandelrelatie kan ontstaan. De zorgverleners hebben uitgebreide kennis over AGS, zijn ondersteunend, betrouwbaar, flexibel en benaderen de patiënt op een manier die passend is bij de leeftijdsfase. De zorgverleners hebben daarnaast kennis over de behoeften en uitdagingen van jong volwassenen tijdens de transitieperiode. Het is daarbij niet wenselijk dat in deze periode wisselende behandelaars zorgen voor de patiënt.

De verpleegkundig specialist neemt de taak van coördinator op zich om de patiënt en ouders zo nodig extra te begeleiden en de samenwerking tussen de kind-gerichte en volwassen-gerichte zorg te optimaliseren. Taken en verantwoordelijkheden die

toebedeeld zijn aan internist-endocrinoloog of AIOS kunnen ook vervuld worden door een verpleegkundig specialist, als dit past binnen zijn/haar deskundigheidsgebied.

Daarnaast kan het team bestaan uit een gynaecoloog/uroloog met specifieke expertise op het gebied van AGS en een klinisch geneticus, zo nodig aangevuld met andere specialismen. Het team komt periodiek bijeen voor Multidisciplinair Overleg (MDO).

Het stapsgewijze transitieproces is duidelijk voor alle betrokkenen. Vanaf het begin van de transitieperiode worden adolescenten en jong volwassenen betrokken in de

besluitvorming over het transitieproces. Voor iedere patiënt wordt gestreefd naar transitie op maat. Daarin worden de transitierijpheid, persoonlijke omstandigheden en wensen van de jong volwassene meegenomen. Voor het objectiveren van de transitierijpheid kan een gestructureerde geïndividualiseerde vragenlijst voor adolescenten met AGS worden ontwikkeld. Dit instrument kan de volgende onderdelen bevatten: kennis over de aandoening, zelf verzamelen van informatie, zelfmanagement en eigen besluitvorming. Het doel van dit instrument is ook het stimuleren van zelfwerkzaamheid en een actieve deelname aan het bevorderen van de eigen gezondheid.

Tijdens de transitieperiode wordt periodiek, op een systematische manier, een indruk verkregen van de aanwezige attitude, (zelfmanagement) vaardigheden en begrip, bijvoorbeeld door het bijhouden van een transitierijpheid checklist voor AGS.

Op die manier kan extra aandacht worden gegeven aan de onderdelen die verdere ontwikkeling behoeven. Dit leidt aan het eind van de transitieperiode tot een compleet transitiedocument.

 

Tabel 2: Factoren die de transitie faciliteren

Transitie wordt op een positieve manier gepresenteerd en benaderd

Verwachtingen van het transitieproces bij patiënt en familie worden geïnventariseerd en zo nodig aangepast

De autonomie van de patiënt wordt al voor start van het transitieproces gestimuleerd

Patiënten worden bij de planning en voorbereiding op transitie betrokken

Ondersteuning van ouders/verzorgers

Informatie over de organisatie en uitvoering van de zorg voor volwassenen

Aanwezigheid van een coördinator van het transitieproces

Kennis over de aandoening en behandeling/goede beschikbaarheid van medische informatie

Duidelijke communicatie

 
Er wordt extra aandacht besteed aan goede informatie en educatie over de aandoening, inname en aanpassingen van medicatie ten tijde van ziekte of hevige stress om een bijniercrisis te voorkomen en over de mogelijke gevolgen en invloed van de aandoening op het dagelijkse leven. Bij voorkeur wordt gestreefd naar informatiemateriaal en educatie die aansluit bij de leeftijd, hedendaagse wensen en rijpheid van de jong volwassene, zoals digitale informatie en films. Er wordt aandacht besteed aan zowel de medische als de

niet-medische aspecten van het leven om een goed beeld te krijgen van ontwikkeling en wensen voor de toekomst.

In de komende jaren moet onderzocht worden of en welke vormen van alternatief contact tussen hulpverlener en patiënt leiden tot een meer passende en efficiënte hulpverlening en follow up. Hierbij kan gedacht worden aan flexibele consultatie tijden, online consultaties, telemedicine of eHealth training.

Het is op dit moment nog onvoldoende duidelijk of een gestandaardiseerd transitieproces

voor patiënten met AGS effectief is. In de toekomst moet onderzocht worden of een dergelijk transitieprogramma ook voor patiënten met AGS effectief is in het vergroten van de kwaliteit van leven en voorkomen van morbiditeit en mortaliteit.

4.2.2.3 Kwaliteitscriteria bij module Zorg tijdens de transitieperiode

  • De zorg voor patiënten met AGS in de transitiefase is gespecialiseerd en wordt gegeven in een centrum waar een ervaren multidisciplinair team op het gebied van AGS werkzaam is.
  • De behandelend kinderarts-endocrinoloog en internist-endocrinoloog van patiënten met AGS hebben kennis genomen van de richtlijn; de diagnostiek en behandeling is conform de richtlijn.
  • De zorgverleners zijn op de hoogte van recente wetenschappelijke uitkomsten en inzichten.
  • Chirurgische behandeling bij patiënten met AGS wordt door een gynaecoloog , (kinder-)uroloog of (kinder-)chirurg met specifieke expertise en ervaring met deze operaties uitgevoerd.
  • Het transitieteam bestaat uit een kinderarts-endocrinoloog, verpleegkundige, internist-endocrinoloog en eventueel een psycholoog.
  • Het transitieproces is voor alle betrokkenen duidelijk en patiënt en ouders/ verzorgers worden vanaf het begin bij het transitieproces betrokken.
  • Er wordt gestreefd naar transitie op maat: de transitierijpheid, persoonlijke omstandigheden en wensen van de patiënt worden hierin meegenomen.
  • Het transitieproces wordt gedurende de gehele transitieperiode gecoördineerd.
  • Er wordt extra aandacht besteed aan goede informatie en educatie over de aandoening en behandeling die aansluit bij de leeftijd, hedendaagse wensen en rijpheid van de patiënt.

4.2.3. Module Behandeling en follow up bij volwassenen met AGS

In deze module wordt op basis van een uitgangsvraag en drie deelvragen beschreven hoe de zorg voor volwassenen met AGS gegeven moet worden. Dit wordt gedaan aan de
hand van aanbevelingen, welke vervolgens worden onderbouwd met het best beschikbare wetenschappelijke bewijs of expert opinion.

4.2.3.1 Uitgangsvraag en deelvragen

 

Uitgangsvraag:

Wat is de meest geschikte behandeling en follow up bij volwassenen met AGS?

 

Deelvragen:

  • Welke volwassenen met niet klassieke AGS, worden behandeld met glucocorticoïden?
  • Wat is de meest geschikte behandeling voor volwassenen met klassieke AGS?
  • Waaruit bestaat de follow up bij volwassenen met klassieke AGS?

4.2.3.2. Aanbeveling en onderbouwing

 

Deelvraag 1: Welke patiënten met niet klassieke AGS worden behandeld met glucocorticoïden?

 

Aanbeveling

Bij volwassen patiënten met niet klassieke AGS wordt aanbevolen alleen vrouwen te behandelen die klinisch relevante klachten en verschijnselen ervaren. Behandeling  van mannen is geïndiceerd bij fertiliteitsproblemen (dan slechts periodiek). Alvorens te

starten met glucocorticoïdbehandeling wordt aanbevolen om door middel van genetische diagnostiek de diagnose te bevestigen.

 

Inhoudelijke verdieping en onderbouwing

Bij patiënten met niet klassieke AGS kunnen klachten en verschijnselen ontstaan door teveel androgenen. Bij vrouwen kan er sprake zijn van acne van de huid, hirsutisme en menstruatieproblemen. Bij mannen zijn de tekenen minder duidelijk. Sommige patiënten met niet klassieke AGS zijn geheel klachtenvrij. Er is zelden sprake van een klinisch relevant hypocortisolisme. Aan patiënten, waarbij geen sprake is van een hypocortisolisme en die geen glucocorticoïden gebruiken, worden geen glucocorticoïd stressinstructies gegeven.

Het wordt aanbevolen alleen vrouwen te behandelen die klinisch relevante klachten en verschijnselen ervaren. Er zijn echter geen gerandomiseerde, gecontroleerde studies uitgevoerd bij patiënten met niet klassieke AGS naar de effectiviteit en veiligheid van de verschillende behandelingsmogelijkheden op de korte en lange termijn. Behandeling kan (naast cosmetische behandeling voor acne en hirsutisme) bestaan uit:

  1. Orale anticonceptie, met of zonder anti-androgenen (cyproteronacetaat, spironolacton)
  2. Glucocorticoïden

Behandeling met glucocorticoïden is effectief, maar heeft als nadeel de suppressie van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as, de noodzaak voor het hanteren van stressinstructies en het risico op Cushingoide bijwerkingen. Bij voorkeur wordt gekozen voor het fysiologische hydrocortison (2-3 maal daags). Als deze doseerfrequentie ongeschikt is, dan kan worden gekozen voor een langwerkend preparaat, bijvoorbeeld prednison of dexamethason. Deze hebben meer kans op bijwerkingen.

Het is nog onvoldoende duidelijk of alle vrouwen met niet klassieke AGS uit het oogpunt van fertiliteit standaard behandeld zouden moeten worden met glucocorticoïden.

Vrouwen met niet klassieke AGS die fertiliteitsproblemen hebben of een voorgeschiedenis met meerdere miskramen kunnen baat hebben bij behandeling met glucocorticoïden.

Aangezien testiculaire bijnier resttumoren (TART: testicular adrenal rest tumor) bij mannen met niet klassieke AGS zeer zeldzaam zijn, wordt een profylactische behandeling met glucocorticoïden bij mannen niet gegeven. Behandeling bij mannen is aan de orde bij fertiliteitsproblemen, en dan slechts voor de duur van het fertiliteitstraject.

De diagnostiek van niet klassieke AGS is niet eenvoudig, onder meer door kruisgevoeligheid van bepalingen bij gebruik van immunoassays en omdat mild verhoogd 17-OHP ook bij andere aandoeningen voorkomt. Daarom wordt aanbevolen, alvorens te starten met glucocorticoïd-behandeling, om door middel van genetische diagnostiek de diagnose te bevestigen.

 

Deelvraag 2: Wat is de meest geschikte behandeling voor volwassenen met klassieke AGS?

 

Aanbeveling

De behandeling van volwassenen met klinische relevante klachten is gericht op het behandelen van hypocortisolisme, hypoaldosteronisme en hyperandrogenisme, het voorkomen van een bijniercrisis en het minimaliseren van lange termijn consequenties van zowel de aandoening als de behandeling.

 

Inhoudelijke verdieping en onderbouwing

Bij de behandeling van volwassenen met AGS zijn de doelen:

  • Behandelen van hypocortisolisme en voorkomen van bijniercrises
  • Behandelen van hypoaldosteronisme
  • Behandelen van androgeen overproductie
  • Voorkomen van comorbiditeit die kan ontstaan door overbehandeling of onderbehandeling met glucocorticoïden en mineralocorticoïden
  • Streven naar een zo goed mogelijke kwaliteit van leven.

Volwassen mannen en vrouwen met klassieke AGS worden behandeld met glucocorticoïden om klachten en verschijnselen van een hypocortisolisme en een bijniercrisis te voorkomen. Daarnaast worden vrouwen behandeld om klachten van hyperandrogenisme en mannen om testiculaire tumoren (TART’s) te voorkomen. Om klachten en verschijnselen van een hyperandrogenisme bij vrouwen onder controle te krijgen is soms aanvullende medicamenteuze behandeling (orale anticonceptiva, anti- androgenen) of niet medicamenteuze behandeling (scheren, waxen, laserbehandeling) noodzakelijk. Aangezien er mogelijk individuele verschillen bestaan voor klachten en verschijnselen bij androgeen overproductie en voor de reactie op glucocorticoïden is het belangrijk de behandeling te individualiseren. Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde lange termijn studies verricht waarbij de effectiviteit en veiligheid van de verschillende typen glucocorticoïden (kort- of langwerkend), de totale dagdosering en het type regime (circadiaan versus reverse) met elkaar zijn vergeleken. De hydrocortison met onmiddellijke afgifte is niet in staat de normale fysiologische cortisolconcentraties gedurende de dag na te bootsen. Hierbij bestaat een kans op perioden van over- en ondersuppletie. In de afgelopen jaren zijn nieuwe vormen van hydrocortison afgifte ontwikkeld (Plenadren, Chronocort) en subcutane toediening van hydrocortison via een pomp, die het natuurlijke cortisol dagritme beter nabootsen. In toekomstige studies moet de meerwaarde van deze hydrocortison preparaten met gemodificeerde wijze van afgifte nader worden aangetoond. Momenteel bestaan er nog geen evidence based richtlijnen voor de behandeling van klassieke AGS op volwassen leeftijd. Er wordt gestreefd naar een behandeling waarbij de overproductie van androgenen wordt tegengegaan en sprake is van voldoende suppletie van hypocortisolisme.

Patiënten met klassieke AGS moeten ten tijde van ziekte, pijn, hevige stress, een ingreep of operatie extra glucocorticoïden innemen om een potentieel levensbedreigende bijniercrisis te voorkomen. Een standaard stressinstructie bestaat uit voorlichting over het toepassen van preventieve (orale) dosisverhoging en voorlichting en training in het klaarmaken van en het toedienen van een hydrocortison noodinjectie. Stressinstructies worden gegeven volgens de opgestelde “Consensus uniforme stressinstructies bij ziekte en hevige stress en rondom poliklinische ingrepen en operaties” (bijlagen 6.9 en 6.10).

Jaarlijks wordt de kennis m.b.t. de stressinstructies samen met de patiënt geëvalueerd en zo nodig worden de instructies herhaald. Zie hiervoor de module “Uniforme stressinstructies” bij de ziektespecifieke modules voor bijnierschorsinsufficiëntie.

Daarnaast wordt een hypoaldosteronisme met mineralocorticoïden behandeld. Op volwassen leeftijd kan het nodig zijn de dosering van de mineralocorticoïden aan te passen. In het algemeen is er een lagere dosering nodig op volwassen leeftijd.

 

Deelvraag 3: Waar bestaat de follow up uit bij volwassenen met klassieke AGS?
 

Aanbeveling

Bij de follow up wordt de instelling van de glucocorticoïd en mineralocorticoïd behandeling en het ontstaan van mogelijke comorbiditeit periodiek geëvalueerd.

 

Inhoudelijke verdieping en onderbouwing

Monitoring van de medicamenteuze behandeling

Tijdens de follow up is monitoring van de glucocorticoïd en mineralocorticoïd behandeling belangrijk om onder- en overbehandeling te voorkomen. Soms is het echter lastig een goede balans te vinden tussen het voorkomen van glucocorticoïd overbehandeling en goede controle van het hyperandrogenisme.

 

Overbehandeling met glucocorticoïden kan leiden tot:

  • gewichtstoename en centrale obesitas
  • hypertensie
  • insuline resistentie en diabetes mellitus, zwangerschapsdiabetes
  • verminderde botdichtheid en fracturen
  • andere klachten en verschijnselen van het syndroom van Cushing (striae, buffalo hump, spieratrofie, zwakte, hematomen, dunne huid, moonface, moeheid, stemmingswisselingen)

Onderbehandeling met glucocorticoïden kan leiden tot:

  • anorexie
  • misselijkheid
  • gewichtsverlies
  • lethargie
  • somberheid
  • klachten en verschijnselen van hyperandrogenisme
  • ontwikkeling van TART

Overbehandeling met mineralocorticoïden kan leiden tot hypertensie en oedeem, terwijl onderbehandeling kan leiden tot (orthostatisch) hypotensie, moeheid en zoutverlies. De instelling van de behandeling wordt ten minste jaarlijks geëvalueerd. Tijdens het consult wordt op indicatie aandacht besteed aan nadere uitleg over de aandoening en de behandeling en aan therapietrouw. Er bestaat geen evidence based richtlijn voor de monitoring van AGS. In de toekomst moet meer onderzoek worden gedaan naar markers voor instelling en controle van de behandeling. Er wordt aanbevolen androgenen op een vast tijdstip te meten, bijvoorbeeld 2 uur na inname van de ochtendmedicatie. Ook is monitoring op meerdere tijdstippen per dag via speekselmonsters mogelijk. De monitoring bestaat uit:

  • meten van androsteendion (als marker voor onderbehandeling): streven naar een normale waarde (d.w.z. een waarde binnen het referentiegebied); ook is monitoring in speeksel mogelijk als alternatief
  • meten van 17-OHP (als marker voor overbehandeling: een normale waarde betekent dat er sprake is van overbehandeling)
  • meten van testosteron bij vrouwen: streven naar normale waarde
  • meten van LH, FSH en testosteron bij mannen: streven naar normale waarde
  • meten van liggende en staande bloeddruk en bepaling van natrium, renine of renine activiteit
  • periodiek beoordelen van gewicht (BMI)
  • periodiek bepalen van (nuchter) glucose, lipiden spectrum
  • periodiek botdichtheidsmeting
  • cryopreservatie bij bestaande TART

  Evaluatie van het ontstaan van (bijnier rest-)tumoren

Door langdurige stimulatie door ACTH kan er adrenocorticale hyperplasie ontstaan. Daarnaast kunnen er bijniertumoren ontstaan, zoals myelolipomen die klachten en verschijnselen kunnen geven door druk op de omliggende weefsels. Op indicatie wordt aanvullende beeldvorming naar bijniertumoren ingezet.

Ongeveer 30-50% van de mannen met de klassieke vorm van AGS ontwikkelt goedaardige testiculaire bijnier resttumoren (TART’s). De kans op het ontstaan van TART’s neemt toe bij slechte compliantie en onderbehandeling. Chronische ACTH stimulatie kan leiden tot groei, compressie van de zaadleiders en uiteindelijk functionele beperkingen en fibrosevorming van het testes parenchym. Vanwege de centrale positie van de tumoren in de rete testes zijn de laesies niet gemakkelijk te detecteren en worden de meeste kleinere laesies alleen middels echo opgespoord. TART neemt in frequentie toe tijdens de puberteit (LH als mogelijke additionele groeifactor). Daarom is aan te bevelen regelmatige echografische follow up vanaf de puberteit te verrichten. Na de transitieperiode naar de volwassen endocrinologie wordt een echo van de testes gemaakt. De echo van de testes wordt periodiek herhaald.

Vrouwen kunnen ook bijnier resttumoren ontwikkelen in de buurt of in de ovaria, met name na bilaterale adrenalectomie. Dit is echter zeldzaam. Een reguliere screening wordt afgeraden.

  Subfertiliteit

Bij mannen en vrouwen met klassieke AGS kan er sprake zijn van in- of subfertiliteit. Er lijkt een verband te bestaan tussen de ernst van de CYP21A2 mutatie en de fertiliteitsproblemen. De fertiliteitsproblemen bij mannen komen o.a. door suppressie van gonadotrofines met als gevolg een hypogonadotroop hypogonadisme en atrofie van de testes en door beschadiging van de testes door de aanwezigheid van TART’s. Factoren die de fertiliteit en zwangerschapswens bij vrouwen lijken te beïnvloeden zijn overproductie van androgenen en glucocorticoïd precursors, status na (uro-)genitale chirurgie, neuro-endocriene factoren, aanwezigheid van PCOS, vertraagde psychoseksuele ontwikkeling, problemen bij de psychosociale oriëntatie en een verminderde seksuele activiteit. De fertiliteit is een belangrijk onderwerp. Er wordt aandacht besteed aan counseling en uitleg over de fertiliteit, zwangerschapsuitkomsten, mogelijke medicatieaanpassingen in de zwangerschap en rondom de bevalling. De mogelijkheid van preservatie van semen wordt besproken.

  Status na urogenitale reconstructieve chirurgie

Bij vrouwen moet aandacht besteed worden aan mogelijke problemen die kunnen bestaan nadat eerder reconstructies zijn uitgevoerd, zoals stricturen, fistels en urineweginfecties. Samenwerking met een gynaecoloog en chirurg/uroloog met specifieke expertise op het gebied van AGS is zeer waardevol in deze behandeling en follow up.

  Kwaliteit van leven

Tijdens de follow up is het belangrijk oog te hebben voor psychosociale en seksuele problemen, gender dysforie en vermindering van kwaliteit van leven. De internist- endocrinoloog, of verpleegkundige/verpleegkundig specialist signaleren een eventuele behoefte aan ondersteuning bij niet-medische zaken of psychosociale begeleiding en verwijzen patiënt zo nodig door naar de juiste zorgverlener.

4.2.3.3. Kwaliteitscriteria bij module: Behandeling en follow up bij volwassenen met AGS

  • Volwassenen met AGS krijgen voorlichting over de aandoening en de behandeling.
  • De glucocorticoïd en mineralocorticoïd behandeling wordt minimaal jaarlijks geëvalueerd en geoptimaliseerd.
  • Volwassenen met AGS krijgen glucocorticoïd stressinstructies en die worden jaarlijks geëvalueerd en zo nodig herhaald.
  • Alle zorgverleners, betrokken bij de zorg voor een patiënt met AGS, zijn op de hoogte van de mogelijke comorbiditeit die kan ontstaan op de lange termijn.
  • De internist-endocrinoloog doet periodiek onderzoek naar de aanwezigheid van TART’s en verminderde botdichtheid.
  • Tijdens de follow up wordt periodiek onderzoek gedaan naar risicofactoren voor hart- en vaatziekten
  • Iedere patiënt met AGS komt in aanmerking voor genetisch onderzoek en counseling.
  • Genetisch onderzoek moet in een expertisecentrum worden uitgevoerd binnen een multidisciplinair team.
  • Genetische counseling heeft een vaste plek bij het informeren van ( jongvolwassen) patiënten met AGS en hun partners bij toekomstige kinderwens.
  • Er wordt aandacht besteed aan counseling en uitleg over de fertiliteit, zwangerschapsuitkomsten, mogelijke medicatie-aanpassingen in de zwangerschap en rondom de bevalling.
  • De internist-endocrinoloog of verpleegkundige/verpleegkundig specialist signaleren een eventuele behoefte aan ondersteuning bij niet-medische zaken of psychosociale begeleiding en verwijzen patiënt zo nodig door naar de juiste zorgverlener.
  • Patiënt en mantelzorger worden geïnformeerd over het bestaan van BijnierNET en de Bijniervereniging NVACP voor nadere informatie en lotgenotencontact.

4.2.4. Literatuur

Referenties bij Inleiding

  1. Claahsen H.L., Stikkelbroeck N.M.M.L, Otten, B.J., Hermus A.R.M.M; Congenital adrenal hyperplasia – Pharmacologic interventions from the prenatal phase to adulthood; Pharmacology and Therapeutics 2011 132: 1-14
  2. Trapp C.M., Oberfield S.E.; Recommendations for treatment of Nonclassical Congenital Adrenal Hyperplasia (NCCAH): an Update; Steroids 2012 77(4): 342-346
  3. Kim S.M., Ryabets-Lienhard A., Geffner M.E.; Management of Congenital Adrenal Hyperplasia in Childhood; Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012 19(6): 483-488
  4. Merke D.P., Poppas D.; Management of adolescents with congenital adrenal hyperplasia; Lancet Diab Endocrinol 2013 1(4): 341-352
  5. Auchus R.J.; Management considerations for the adult with congenital adrenal hyperplasia; Mol Cell Endocrinol 2015, doi: 10.1016/j.mce.2015.01.039
  6. Reisch N., Arlt W., Krone N.; Health problems in congenital adrenal hyperplasia duet o 21-hydroxylase deficiency; Horm Res Paediatr 2011 76: 73-85
  7. Auchus R.J., Arlt W.; Approach to the patient: The adult with congenital adrenal hyperplasia; JCEM 2013 98(7): 2645-2655
  8. Kim C.J. Congenital lipoid adrenal hyperplasia; Ann Ped Endocrinol Metab 2014 19: 179-183
  9. Muthusamy K., Elamin M.B., Smushkin G. et al; Adult height in patients with congenital adrenal hyperplasia: A systematic review and metaanalysis; JCEM 2010 95: 4161-4172
  10. Piaggio L.A.; Congenital adrenal hyperplasia: review from a surgeon’s perspective in the beginning of the twenty-first century; Front Pediatrics 2014 50(1):1-7

 

Referenties bij module Zorg tijdens de transitieperiode

  1. Vaks Y., Bensen R., Steidtmann D., Wang T.D., Platchek T.S., Zulman D.M., Malcolm E., Milstein A. Better health, less spending: Redesigning the transition from pediatric to adult healthcare for youth with chronic illness; Healthcare 2016 4: 57-68
  2. Hislop J., Mason H., Parr J.R., Vale L., Colver A. Views of young people with chronic conditions on transition from pediatric to adult health services; J Adolescent Health Med 2016 1-9
  3. Trivedi I., Holl J.L., Hanauer S., Keefer L. Integrating adolescents and young adults into adult-centered care for IBD; Curr Gastroenterol Rep 2016 18 21: 1-9
  4. Sobota A.E. Umeh E., Mack J.W. Young adults perspectives on a successful transition from pediatric to adult care in sickle cell disease; J Hematol Res 2015 2(1): 17-24
  5. Ludvigsson L.F., Agreus L., Ciacci C., Crowe S.E., Geller M.G., Green P.H.R., Hill I., Hungin A.P., Koletzko S., Koltai T., Lundin K.E.A., Mearin M.L., Murray J.A., Walker M.M., Sanders D.S., Shamir R., Troncone R., Husby S. Transition from childhood to adulthood in coeliac disease: The Prague consensus report; Gut 2016 epub ahead of print
  6. Bower W.F., Christie D., Degennaro M., Latthe P., Raes A., Romao L.P., Taghizadeh A., Wood D., Woodhouse C.R.J., Bauer S.B. The transition of young adults with lifelong urological needs from pediatric to adult services: An international children’s continence society position statement; Neurourol Urodynam 2016 epub ahead of print
  7. Lewis J., Frimberger D., Haddad E., Slobodov G. A framework for transitioning patients from pediatric to adult health settings for patients with neurogenic bladder; Neurourol Urodynam 2016 epub ahead of print

 

 

 

Referenties bij Module Behandeling en follow up bij volwassenen

  1. Trapp C.M., Oberfield S.E., Recommendations for treatment of nonclassical congenital adrenal hyperplasia (NCCAH): An update; Steroids 2012 77(4): 342-346
  2. New M.I. Extensive clinical experience: nonclassical 21-hydroxylase deficiency; J Clin Endocrinol Metab 2006 91: 4205-4214
  3. Azziz R., Dewailly D., Owerbach D. Nonclassic adrenal hyperplasia: currents concepts; J Clin Endocrinol Metab 1994 78: 810-815
  4. Stikkelbroeck N.M., Beerendonk C.C., Willemsen W.N., Schreuders-Bais C.A., Feitz W.F., Rieu P.N., Hermus A.R., Otten B.J. The long term outcome of feminizing genital surgery for congenital adrenal hyperplasia: anatomical, functional and cosmetic outcomes, psychosexual development, and satisfaction in adult female patients J Pediatr Adolesc Gynecol 2003 16: 289-296
  5. Bidet M., Bellanne-Chantelot C., Galand-Portier M.B., Golmard J.L., Tardy V., Morel Y., Clauin S., Coussieu C., Boudou P., Mowzowicz I., Bachelot A., Touraine P., Kuttenn F. Fertility in women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2010: 95: 1182-1190
  6. Moran C., Azziz R., Weintrob N., Witchel S.F., Rohmer V., Dewailly D., Marcondes J.A., Pugeat M., Speiser P.W., Pignatelli D., Mendonca B.B., Bachega T.A., Escobar-Morreale H.F., Carmina E., Fruzzetti F., Kelestimur F. Reproductive outcome of women with 21-hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 2006 91: 3451-3456
  7. Yau M., Khattab A., Poppas D., Ghizzoni L., New M. Congenital Adrenal Hyperplasia: Unresolved Issues; Front Horm Res. 2016 epud ahead of print
  1. Ceccato F., Barbot M., Albiger N., Zilio M., De Toni P., Luisetto G., Zaninotto M., Greggio N.A., Boscaro M., Scaroni C., Camozzi V. Long-term glucocorticoid effect on bone mineral density in patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Eur J Endocrinol. 2016 epub ahead of print
  2. Auchus R.J. Arlt W. Approach to the patient: The adult with congenital adrenal hyperplasia; J Clin Endocrinol Metab 2013 98(7): 2645-2655
  3. Falhammar H., Thoren M. Clinical outcomes in the management of congenital adrenal hyperplasia; Endocrine 2012 41: 355-373
  4. Falhammer H., Nordenström A. Nonclassic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: clinical presentation, diagnosis, treatment, and outcome; Endocrine 2015 50: 32-50
  5. Reisch N., Priv-Doz . Substitution therapy in adult patients with congenital adrenal hyperplasia; Best Pract Res Cin Endicrinol Metab 2015 29: 33-45
  6. Auvhus R.J. Management considerations for the adult with congenital adrenal hyperplasia; Mol Cell Endocrinol 2015 408: 190-197

4.2.5. Bijlagen

  • Richtlijn (bijlage 6.11)
    • Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
  • Opmerkingen bij de richtlijn AGS (bijlage 6.12)