BijnierNET

Die vraag circuleert al maanden. Er zijn inderdaad publicaties die een grotere kans op COVID-19-infectie veronderstellen, maar overtuigend bewijs heb ik nog niet gezien. In feite baseren de auteurs zich op extrapolatie van eerdere retrospectieve studies die een verhoogd risico lieten zien op infecties in het algemeen, vooral bacteriële infecties bovendien. Er is bijvoorbeeld gekeken naar het gebruik van antibiotica door patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie. Over de kans op virale infecties is veel minder bekend. Een verhoogd algemeen infectierisico betekent niet zonder meer dat het risico op COVID-19 eveneens is verhoogd. Kinderen hebben bijvoorbeeld een verhoogd algemeen infectierisico, maar ernstige COVID-19-infecties komen bij hen nauwelijks voor.

Er zijn publicaties die dat suggereren, maar onbekend is of zich dat ook vertaalt in een grotere kans op virale infecties. Het afweersysteem is een bijzonder complex geheel, en de effectiviteit daarvan kun je niet bepalen aan de hand van een enkele laboratoriumtest.

Dat blijkt tot nu toe niet uit de literatuur. Wat ook de vraag oproept: als de kans op COVID-19-infectie wél groter is, wat is daarvan dan de klinische relevantie als het niet resulteert in ziekenhuisopname? In mijn eigen praktijk zie ik in ieder geval géén overrepresentatie van bijnierschorsinsufficiënte patiënten met COVID-19; ook in de gepubliceerde ziekenhuisseries komt dit niet naar voren.

Ja, maar we zien in studies naar grote COVID-19-cohorten, bijvoorbeeld in China, dat mensen met andere aandoeningen waarvoor glucocortoïden worden voorgeschreven – astma, COPD, reuma – juist óndervertegenwoordigd zijn. Mogelijk is hier sprake van onderrapportage, of is onderdrukking van de afweer door steroïden in relatief lage doseringen minder relevant voor de kans op COVID-19. Overigens lijken glucocortoïden in de beginfase van een infectie het afweersysteem niet te remmen maar juist te primen, waarmee de afweerreactie in gang wordt gezet. Bij de ontwikkeling van een ernstige COVID-19 infectie speelt een cytokinestorm een belangrijke rol. Dit fenomeen kan mogelijk juist geremd worden door glucocortoïden; denk bijvoorbeeld aan de komende publicatie over de gunstige effecten van dexamethason voor beademde patiënten met COVID-19.

Er is nog veel onzekerheid en speculatie. We kennen COVID-19 pas ruim een half jaar en moeten nog veel uitzoeken. In een half jaar tijd zijn weliswaar ruim 25.000 papers over COVID-19 verschenen, maar de kwaliteit is niet altijd even hoog. Toch zou ik, met de kennis van nu, willen zeggen dat er noch uit de praktijk, noch uit de literatuur overtuigend bewijs is voor een verhoogd risico op een ernstige COVID-19-infectie bij mensen met bijnierschorsinsufficiëntie. De landelijke maatregelen om een infectie te voorkomen zijn daarom voldoende. Voor extra strikte social distancing, zoals onlangs bepleit in de European Journal of Endocrinology,¹ bestaat volgens mij geen goede reden. De NVE stelt mijn inziens terecht hetzelfde in een commentaar² op deze publicatie.

Nee, in Nederland adviseren we patiënten om de standaard steroïd-stressadviezen bij ziekte te volgen. Er is geen bewijs voor de noodzaak van extra hoge doses bij COVID-19. Sowieso zijn er geen hoogwaardige studies verricht naar de optimale steroïddoses bij lichte, matige of hoge stress. Die zijn ook lastig uitvoerbaar, doordat de soorten stress zo heterogeen zijn – bijvoorbeeld trauma, infectie, emotionele stress – en patiënten de eerste dosisverhogingen thuis uitvoeren, in een ongecontroleerde setting.

Volg de RIVM-richtlijnen, verhoog de steroïddosering volgens de landelijke richtlijn als je ziek bent, en zorg voor voldoende voorraad aan medicijnen – bijvoorbeeld voor een week of vier. Want als patiënt met bijnierschorsinsufficiëntie is het van essentieel belang je medicijnen geen dag over te slaan.