Home » Basisteksten over bijnierziekten » Adrenogenitaal syndroom (AGS) » Prenatale dexamethasonbehandeling bij AGS: niet meer vanzelfsprekend – Verdiepingsartikel

Prenatale dexamethasonbehandeling bij AGS: niet meer vanzelfsprekend

In de Volkskrant-bijlage van zaterdag 4 juni jl werd door Asha ten Broeke, onderzoeksjournalist, een indringend overzicht geschetst over de opkomst van en de huidige vraagtekens bij de prenatale dexamethason-behandeling bij zwangeren. De journaliste heeft zeer vele en diverse bronnen geraadpleegd om uiteindelijk een betrouwbaar overzicht te kunnen geven van de ontwikkelingen sinds 1984, toen deze therapie voor het eerst werd uitgetest.

Lees hier het artikel in de Volkskrant.

Wat houdt prenatale dexamethasontherapie in?

Zwangeren die een verhoogde kans hebben om een meisje met de ernstige vorm van het adrenogenitaal syndroom (AGS) te krijgen, bijvoorbeeld omdat ze al een kind hebben met AGS, kunnen worden behandeld met dexamethason-tabletten. Meisjes met de ernstige vorm van AGS worden geboren met vermannelijkte geslachtsdelen. De behandeling met dexamethason beperkt de mate van vermannelijking van de uitwendige geslachtsorganen van het baby-meisje met AGS. De behandeling moet zo vroeg mogelijk in de zwangerschap beginnen (dus bij positieve zwangerschapstest) anders blijkt het niet effectief genoeg. Op dat moment is echter het geslacht van de foetus nog niet bekend en is ook nog niet zeker of het kind überhaupt wel AGS heeft. In de loop van de zwangerschap volgt bloedonderzoek om het geslacht te bepalen en indien het om een meisje gaat ook een vlokkentest om snel meer zekerheid te krijgen: de medicatie wordt gestopt als duidelijk is dat het kind een jongetje is (rond 7-8 weken) of als duidelijk is dat het kind een meisje is zonder AGS (rond 14-16 weken). Als het onderzoek uitwijst dat het kind een meisje is met AGS, wordt de prenatale behandeling doorgezet tot de geboorte.

Hoe ontstond de behandeling met dexamethason?

Onderzoekers uit Frankrijk en de Verenigde Staten hebben bij een klein aantal vrouwen aangetoond dat de dexamethason -behandeling, mits tijdig gestart, de mate van vermannelijking van de uitwendige geslachtsorganen bij meisjes met AGS beperkt. Dat was begin jaren tachtig in de vorige eeuw een opzienbarende ontdekking. De behandeling werd binnen 10 jaar vrijwel routine, zonder dat er uitgebreid onderzoek werd gedaan naar veiligheid van de behandeling. Het artikel citeert Dr Hedi Claahsen, kinderarts Radboudumc: “Je moet dit in historische context zien. In de jaren tachtig werd een onduidelijk genitaal bij een meisje met AGS als heel ingrijpend ervaren”. Artsen en ouders waren opgelucht dat door de dexamethasontherapie de vermannelijking veel milder was. Soms was operatie van de clitoris, vagina of plasbuis niet eens meer nodig. De bijwerkingen van de behandeling voor moeder en kind waren een punt van aandacht en zorg, maar dit stond niet op de voorgrond. Ernstige bijwerkingen werden direct na de geboorte van een behandeld kind niet geconstateerd. En over lange termijn effecten was niets bekend. Het betrouwbaar beoordelen van gegevens hierover was immers moeilijk vanwege de zeldzaamheid, het feit dat systematische registratie vaak ontbrak en omdat er jarenlang vervolgonderzoek nodig is om ook langetermijn-neveneffecten op te sporen.

Tegengeluiden

De tegengeluiden worden de laatste jaren steeds sterker: er is weinig grondig onderzoek gedaan naar de korte en lange termijn bijwerkingen van de behandeling. Het beschikbare onderzoek werd in 2010 samengevat, en daarbij kwamen geen duidelijke neveneffecten bij moeder en kind naar voren. Maar, de auteurs van deze ‘samenvatting’ benadrukken dat er veel te weinig structureel onderzoek is gedaan, zodat neveneffecten mogelijk gemist zijn. Voor de mogelijke effecten op gedrag of stemming geldt hetzelfde. Verder wordt gesuggereerd dat de therapie later in het leven (dus als het kind volwassen is) nog neveneffecten kan hebben wat echter nu nog niet bekend is. De oudste generatie kinderen die destijds ‘in de baarmoeder’ werd behandeld, is nu ongeveer 30 jaar oud. Velen van hen zijn helemaal niet meer onder controle bij de behandelaars van toen. Dat maakt het betrouwbaar onderzoek doen moeilijk. Daarnaast zou je niet alleen de ‘volledig’ behandelde kinderen willen onderzoeken, maar ook alle kinderen die tijdelijk aan dexamethason zijn blootgesteld: alle jongetjes en de meisjes zonder AGS. Juist die laatste groep heeft helemaal geen baat gehad bij de behandeling, en dan wegen alle eventuele neveneffecten extra zwaar.

Hoe is het nu in Nederland?

Vorig jaar kwam een expertgroep op AGS-gebied bij elkaar om de ontwikkelingen rondom prenatale therapie te bespreken. Er is gesproken over het landelijk registreren van alle zwangeren en kinderen die het betreft, om follow-up onderzoek mogelijk te maken. Tegelijkertijd werd gepoogd een landelijk standpunt over deze behandeling voor te bereiden. Men was het er in ieder geval over eens dat goede voorlichting over de voordelen en de risico’s absoluut noodzakelijk is en dat het voor ouders duidelijk moet zijn dat dit geen vanzelfsprekende therapie (meer) is.

Tegenwoordig kan met meer openheid worden gesproken over een variatie in de geslachtelijke ontwikkeling, en zijn de operatietechnieken dermate verbeterd dat er ook betere operatieresultaten zijn. Tegelijkertijd speelt de maatschappelijke en ethische discussie over het überhaupt uitvoeren van geslachtsoperaties op de kinderleeftijd. Het lijkt erop of de opvattingen over variatie in de geslachtelijke ontwikkeling in de maatschappij veranderd zijn, maar het is niet duidelijk of dat ook geldt voor de meisjes met AGS en ouders die het betreft. Daarom is de afweging tussen de baat van dexamethasontherapie en de (deels onbekende) risico’s daarvan een ingewikkelde en tegelijkertijd zeer persoonlijke keus.

Het is begrijpelijk dat dit artikel vragen oproept voor ouders en hun kinderen. Via BijnierNET kunt u reageren door een mail te sturen naar info@bijniernet.nl.

Hedy en Nike

 

 

 

dr Nike Stikkelbroeck, internist-endocrinoloog en dr Hedi Claahsen, kinderarts-endocrinoloog.

13 juni 2016, Radboudumc te Nijmegen