Immuuntherapie en de bijnier

Immuuntherapie en bijnieren

De behandeling van mensen met kanker kent verbeteringen door de inzet van immuuntherapie.
Steeds meer mensen overleven langer van kanker door deze therapievorm. Inmiddels is een richtlijn voor medische specialisten over de handelwijze bij endocriene bijwerkingen.
In klein deel van de patiënten krijgt namelijk te maken met bijnierschorsinsufficiëntie.
De hypofyse raakt ontstoken, waardoor de aansturing van de bijnieren wordt verstoord.
Ondanks deze mogelijke bijwerking van de therapie, weegt de inzet van immuuntherapie daar tegenop.
Om patiënten bewust te maken van wat het betekent om bijnierschorsinsufficiëntie te hebben is goede voorlichting nodig, stressinstructies en versterking van het zelfmanagement.

Drie verhalen van mensen die immuuntherapie kregen

Alsmaar moe

Na onderzoek bleek ik een melanoom te hebben en helaas ook uitzaaiingen. De dokter adviseerde mij immuuntherapie omdat het mij de meeste kansen op genezing gaf. Gelukkig heeft de immuuntherapie mij goed geholpen, maar nu ben ik heel moe. Na 4 maanden therapie bleek dat mijn hypofyse ontstoken was. Dit bleek uit een ACTH test. Van de oncoloog kreeg ik daarom hydrocortison. Maar wat ben ik moe. Het gaat langzaamaan wel wat beter, maar ik blijf heel moe. Ik ben nu 50 jaar en het blijft onduidelijk of ik weer kan werken. En hoeveel uur dan? Ook de zorgen over mijn toekomst maken mij moe.

Wees alert

Ik zou graag tegen de dokters op de SEH willen zeggen: “wees alerter op uitval van de hypofyse en de bijnieren.” Voor mij gold dat ik de bekende bijwerking had van immuuntherapie. Dit is hoofdpijn. Flinke hoofdpijn. Maar de bloedwaardes waren niet afwijkend. Op een zondag hield ik het meer en de oncoloog adviseerde mij naar de SEH te gaan. Zo gezegd, zo gedaan. Ik had geen ‘tunnelzicht’ of ‘gezichtsvelduitval’, dus de neuroloog wilde op dat moment geen MRI doen. Die stond voor de volgende vrijdag gepland. Ik werd weer naar huis gestuurd. Op de MRI bleek vervolgens dat de hypofyse ontstoken was en daarna werd de endocrinoloog ingeschakeld. Dit had al veel eerder gekund, zodat ik minder van de bijwerkingen van de therapie last had gehad. Dus wees alert op de SEH en handel daar naar.

In coma op de SEH

Ik heb longkanker. Dit weet ik sinds de zomer. Ook heb ik uitzaaiingen in de hersenen. In het najaar kreeg ik daarvoor immuuntherapie en bestralingen. Regelmatig moest ik naar het ziekenhuis voor controle. Ik voelde me niet best, maar je zet door. Maanden later verloor diverse keren mijn bewustzijn en belandde ik op de SEH. Men dacht dat vier maanden na de immuuntherapie het niet meer mogelijk was dat er nog bijnierschorsinsufficiëntie zou kunnen optreden. Helaas was het wel het geval en kostte dat bijna mijn leven. Hopelijk heeft men hiervan geleerd en zie ik de bijnierschorsinsufficiëntie als een ‘cadeau’ omdat ik al enige tijd kankervrij ben.

Basisinformatie voor patiënten

Immuuntherapie betekent een behandeling met “immuun checkpoint inhibitors” (ICI).

Sinds de ontwikkeling van deze vorm van therapie (rond 2012) overleven steeds meer patiënten langer na de diagnose kanker, ook als deze al is uitgezaaid.

Er zijn verschillende producenten van immuun checkpoint inhibitors (ICI); per soort kanker worden andere merken gebruikt. Voorbeelden zijn nivolumab, pembrolizumab, cemiplimab, durvalumab, avelumab en ipilimumab. De patiënt krijgt het medicijn in een infuus toegediend. Dit kan elke 2 tot 6 weken zijn, afhankelijk van de soort kanker en het merk.

Het principe van de behandeling

Bij immuuntherapie wordt het immuunsysteem van de patiënt aangespoord om de kankercellen op te ruimen.

Hoe werkt het immuunsysteem?

In het lichaam zijn verschillende cellen die zorgen dat je gezond blijft en dat ziekmakende cellen worden vernietigd. Bij verschillende vormen van kanker lukte dat lange tijd niet goed, waardoor de ziekte verder kon gaan.

De T- en B-cellen en APC’s (antigeen presenterende cellen) spelen een belangrijke rol bij de immunologische afweer tegen kanker en werken nauw met elkaar samen. Bij de immunologische afweer wordt de verkeerde stof (cellen, bacteriën) door een APC-cel aan een T-cel aangeboden en start een afweerreactie. Het hele systeem is een zeer nauwkeurig en ingewikkeld. Door de afweerreactie kan de hypofyse ontstoken raken met gevolgen voor de werking van de bijnieren. Er kunnen ook andere endocriene organen geraakt worden, zoals de schildklier, de alvleesklier of de lever.

Hoe werkt immuuntherapie?

In het lichaam zijn verschillende immuuncellen die zorgen dat je gezond blijft en dat bacteriën, virussen, en ziekmakende cellen worden vernietigd. Bij verschillende vormen van kanker lukt het deze cellen niet goed om kankercellen te herkennen en op te ruimen, waardoor de ziekte verder kan groeien en uitzaaien.

Immuuntherapie werkt op één van deze immuuncellen, namelijk de T- cellen. Immuuntherapie blokkeert de natuurlijke rem op de T-cellen waardoor ze extra actief worden. De bedoeling is dat ze dan de kanker beter herkennen als iets wat moet worden aangevallen en de kankercellen doden. Als de therapie aanslaat zullen de tumoren kleiner worden of weggaan. Deze therapie wordt bij de behandeling van verschillende vormen van kanker toegepast, zoals bijvoorbeeld melanomen, longkanker, blaaskanker en nierkanker, maar er komen steeds meer nieuwe vormen van kanker bij waar immuuntherapie wordt ingezet.

Voor uiteenlopende vormen van kanker wordt tegenwoordig immuuntherapie ingezet. Op de website kanker.nl is een overzicht opgenomen.

Hoe krijg je (endocriene) bijwerkingen van immuuntherapie?

Bijwerkingen van immuuntherapie ontstaan omdat de extra actieve T-cellen gezonde organen gaan aanvallen. In deze gezonde organen ontstaan dan ontstekingen, en dat kan klachten geven. Het immuunsysteem valt dus het eigen lichaam aan, dit wordt een “auto-immuunreactie” genoemd. Dit kan in álle organen van het lichaam voorkomen, en dus ook in endocriene organen zoals de schildklier, bijnieren, alvleesklier en hypofyse. Hoewel bijwerkingen in andere organen vaak goed kunnen worden behandeld, zijn bijwerkingen in endocriene organen vaak blijvend.

Bijnierinsufficiëntie ontstaat door een auto-immuunreactie in de hypofyse of de bijnieren. Deze raken dan ontstoken en werken daarna niet meer goed: ze maken te weinig cortisol. Gelukkig is deze bijwerking relatief zeldzaam, afhankelijk van de soort immuuntherapie is dit 1-5% of iets hoger.

Diagnose van de endocriene bijwerkingen

De bijwerkingen, zoals bijnierschorsinsufficiëntie, kunnen in de eerste weken van de immuuntherapie behandeling ontstaan, maar ook maanden later en soms zelfs nog na het stoppen van de behandeling. De symptomen van een bijnierinsufficientie zijn divers en kunnen erg lijken op klachten van andere mogelijke bijwerkingen van immuuntherapie. Bijvoorbeeld: diarree kan ontstaan bij bijnierinsufficientie, maar wordt vaker veroorzaakt door een bijwerking van de dikke darm. Bovendien hebben patiënten vaak ook nog andere behandelingen samen met immuuntherapie, of hebben ze die eerder gehad, zoals chemotherapie, bestraling of doelgerichte therapie. De bijwerkingen die daarbij kunnen voorkomen kunnen óók lijken op bijnierinsufficientie. Dit maakt de diagnose stellen lastig.

Klachten die kunnen passen bij bijnierinsufficiëntie zijn: zwakte, vermoeidheid, sufheid, verwardheid, misselijkheid, braken, diarree, koorts en buikpijn. Soms zijn afwijkingen in het standaard bloedonderzoek een aanwijzing voor bijnierinsufficientie, zoals een afwijkende zoutgehalte. Bij een ontstoken hypofyse kan een patiënt daarnaast ook hoofdpijn en gezichtsvelduitval (minder goed zien aan de randen van het gezichtsveld) hebben.

Advies voor de behandelend specialisten

Het advies is om vlak voor een volgende immuunbehandeling om de 4-6 weken een aantal basistesten te doen. Dat zijn het meten van de FT4 voor de schildklier, TSH, glucose en de elektrolyten natrium, kalium, calcium.

Cortisol-testbij vermoeden van bijnierschorsinsufficiëntie

Bij een vermoeden van bijnierschorsinsufficiëntie moet de cortisolwaarde worden gemeten. Bij voorkeur wordt de bloedafname tussen 8 en 9 uur ‘s morgens gedaan omdat dan de cortisolwaarde het hoogst is (i.v.m. het dag-nachtritme van cortisol). Dit is echter niet altijd mogelijk bij spoedsituaties of ernstige klachten, dan kan de cortisolwaarde ook later op de dag gemeten worden. Daarnaast moet rekening worden gehouden met een eventuele behandeling met glucocorticoïden, zoals prednison of dexamethason. Bij een behandeling met prednison of dexamethason kan de cortisolwaarde namelijk daardoor al lager zijn (tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie).

Als de cortisolwaarde geen duidelijke uitslag geeft, wordt vaak een “synacthen” test gedaan, waarvoor de patiënt een aantal uur in het ziekenhuis blijft en gemeten wordt of de bijnier nog goed werkt na het toedienen van kunstmatig ACTH.

Uitgebreide test

Een uitgebreide test moet worden gedaan als er wordt behandeld met het medicijn ipilimumab alleen of in combinatie met een PD1-remmer of wanneer er sprake is van een verhoogd risico op hypofysitis (= ontsteking van de hypofyse)

Dan moet worden getest op adrenocorticotroop hormoon (ACTH), luteïnisatiehormoon (LH), follikelstimulerend hormoon (FSH), estradiol (premenopauzale vrouwen), testosteron (mannen), TSH en vrij T4.

Video over de werking van immuuntherapie bij kanker (klik op de afbeelding).
bron: kanker.nl

Schermafbeelding video over immuuntherapie

(https://youtu.be/h8Xdn1euRfE)

Meer informatie

Verdiepingsartikel – Bijnieraandoening door behandeling wegens kanker (2023)

Interview met internist-oncoloog Arjen Joosse en endocrinoloog Layal Chaker (ErasmusMC – Rotterdam).

Publiekssamenvatting van de richtlijn, die voor medisch specialisten is geschreven.

Bijnierschorsinsufficiëntie door medicijnen

Bijnierschorsinsufficiëntie te gevolge van immuuntherapie geeft hetzelfde beeld als wanneer deze ontstaat door het gebruik van medicijnen ter behandeling van bijvoorbeeld longproblemen.

Immuuntherapie en de bijnieren (Kerkhofs, 2019)