Inleiding
Toen ik bezig was met het tweede jaar van mijn huisartsenopleiding, ging ik plotseling wat minder zien. In eerste instantie dachten we nog dat de oorzaak een nieuwe bril was die niet helemaal goed was aangepast. Maar al vrij snel bleek dat ik een craniofaryngeoom had: een embryonale, goedaardige maar agressieve tumor bij de hypofyse en hypothalamus , die op het chiasma opticum drukte. Omdat mijn visus snel minder werd, ben ik met spoed geopereerd. Later volgde bestraling, omdat de tumor niet helemaal verwijderd kon worden.
Na de operatie was mijn hypofyse verwijderd en een deel van mijn hypothalamus beschadigd en moest ik verder leven met een panhypopituïtarisme en diabetes insipidus . Sindsdien ben ik afhankelijk van hormoonsubstitutie met hydrocortison, somatropine (groeihormoon), testosteron, levothyroxine en desmopressine (synthetisch vasopressinederivaat). Hiermee is goed te leven, maar het heeft een grote invloed op mijn leven en functioneren. In de loop van de jaren heb ik, samen met mijn vrouw die huisarts is, steeds beter geleerd om met mijn panhypopituïtarisme om te gaan. Graag maken wij van de gelegenheid gebruik om collega’s in onze ervaringen te laten delen.
Hormoonsuppletie
Omdat niet alleen mijn hypofyse beschadigd was maar ook mijn hypothalamus en ik daarvan aanvankelijk veel meer last had, door de schade aan onder andere mijn dorst- en hongercentrum, heb ik aan de hormonen in eerste instantie niet heel veel aandacht gegeven. Als dokter ging ik ervan uit dat die hormonen met medicatie goed te vervangen waren en het gemis van een hypofyse hiermee wel grotendeels gecompenseerd kon worden.
Ik merkte wel duidelijk dat mijn lichaam erg veranderde in de loop van de tijd. Ik had veel moeite met het opbouwen en op peil houden van mijn conditie, er was weinig van mijn arm- en beenspieren over en ik kreeg een prednisongezicht. Ik kreeg veel meer haargroei over mijn hele lichaam, mijn baard groeide sneller en ik had een wat korter lontje. Er waren periodes van heel veel plassen en drinken, zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak en vaak in periodes dat het druk was en het helemaal niet uitkwam. En ik was veel sneller en vaak door onduidelijke oorzaken vermoeid en soms ineens uitgeput. Maar ik was druk bezig mijn leven weer enigszins op de rit te krijgen en ging ervan uit dat dit er een beetje bij hoorde. Ik kon het niet altijd goed verklaren en had wel meer aan mijn hoofd en nam het voor lief. Zelf heb ik de invloed van hormoonsubstitutie op mijn functioneren en alle ins en outs daarvan in eerste instantie zeker onderschat. Alles kan gelukkig goed vervangen worden, maar helemaal fysiologisch wordt het niet meer.
Steeds merkte ik hoe kleine veranderingen in de medicatie grote gevolgen hadden voor hoe ik me voel en functioneer. Soms komt dat doordat ik ontregeld ben en medicatie moet aanpassen, omdat de waarden niet goed zijn. Maar in de loop der jaren heb ik ook geleerd om sommige hormonen zelf wat meer aan te passen aan bepaalde situaties, waardoor ik me duidelijk beter en ‘normaler’ – zoals voor mijn operatie – voel. Hierbij heeft het zeker ook geholpen dat mijn vrouw huisarts is. Door goed te kijken wat er gebeurt en hoe ik reageer, hebben we langzaam meer grip gekregen op de hormonen. We leerden wanneer het zinvol was even eerder een spiegel te laten controleren en hoe we zelf konden bijsturen.
Hydrocortison
Hydrocortison was het eerste hormoon dat gesuppleerd werd na de operatie, ook al was toen nog niet duidelijk dat mijn hypofyse volledig was uitgevallen. Ik zorg altijd dat ik voor noodgevallen extra bij mij heb; het is voor mij essentieel.
De fysiologische spiegel van cortisol in het lichaam piekt in de vroege ochtend en wordt gedurende de dag geleidelijk lager. Bij stress neemt de cortisolproductie toe. Het blijkt moeilijk te zijn om deze veranderende spiegels na te bootsen. Om dat zo goed mogelijk te doen, wordt hydrocortison in twee tot drie doses over de dag verdeeld. Dat het toch niet helemaal fysiologisch is, merkte ik al snel aan de steroïdbijwerkingen die ik had, zoals bolle wangen en dunne armen en benen, ondanks dat ik een lage basale dosering slikte.
In stresssituaties maak ik geen extra cortisol aan. Bij ernstige of langdurige stress kan het tekort dat ontstaat als ik niet op tijd extra hydrocortison neem of krijg tot een addisoncrisis leiden en levensbedreigend zijn. Toen ik ruim vijftien jaar geleden begon met hydrocortison, was het algemene advies: alleen ophogen bij ernstige stress, als er hoge koorts is of bij een operatie, vooral niet te vaak doen, dan krijg je te veel hydrocortison met alle langetermijnbijwerkingen van dien.
Na verloop van tijd ging ik merken dat ik, na voor mij stressvolle momenten, toch wel erg moe was. Na een examen of een ruzie was ik volledig uitgeput, ik kon niets anders doen dan slapen. Hetzelfde gold net vóór en aan het begin van een vakantie (wat voor mij stressvol is door alle veranderingen in normale patronen – dit heeft overigens meer met de beschadiging van de hypothalamus te maken en zal zeker niet voor iedere hypofysepatiënt hetzelfde zijn).
Toen we jaren geleden een voor ons bijzonder feest gaven met nogal wat voorbereiding, heb ik vrijwel de hele dag in bed gelegen. Van het feest zelf heb ik niet veel meegemaakt, ik was doodmoe, misselijk en zweterig. Een paar maanden later vlogen we voor een vakantie naar Amerika. Door het tijdverschil had ik niet helemaal goed berekend wanneer ik weer toe was aan een volgende dosis hydrocortison. Ik voelde me precies hetzelfde als op de dag van het feest en zag er volgens mijn vrouw net zo grauw en klam uit. Een paar uur na inname van de hydrocortison waren alle klachten verdwenen en voelde ik me weer prima. Toen ging langzaam het kwartje vallen, dat dit gevoel toch wel te maken zou kunnen hebben met een (relatief) tekort aan hydrocortison. Tegenwoordig neem ik op dit soort momenten een beetje meer.
Intussen zijn de richtlijnen aangepast en adviseert de afdeling Endocrinologie van het UMC Utrecht, waar ik onder controle ben, om de dosering hydrocortison al te verdubbelen bij matige stress zoals een beetje temperatuurverhoging, een examen doen, een infectie, kortdurend braken of diarree. Bij geringe stress als een tandartsbezoek, een moeilijk gesprek, een inspannende sportwedstrijd is het advies 2,5–5 mg hydrocortison meer te gebruiken, als de ervaring is dat dit nodig is. Intussen heb ik geleerd op welke stressvolle momenten ik zelf een klein beetje meer nodig heb, waardoor ik minder vaak uitgeput raak.
Essentieel is het fors ophogen of intramusculair spuiten van hydrocortison (Solu-Cortef® 100 mg) bij ernstige stress zoals koorts boven de 38,5 °C, aanhoudend braken, een operatie of een ongevalsverwonding. Vooral misselijk worden en gaan overgeven vind ik zelf bedreigend. Ik heb dat gelukkig maar een paar keer meegemaakt en heb uiteindelijk in al die jaren maar één keer een injectie met hydrocortison nodig gehad. Op het moment dat ik echt te laag zit met de cortisol (en dat kan snel gaan), voel ik me zo beroerd dat ik nergens meer aan kan denken. Ik ben blij dat ik dan mijn vrouw in de buurt heb die het even overneemt. Regelmatig lezen we nog verhalen via de patiëntenvereniging over patiënten bij wie er niet aan wordt gedacht om hydrocortison op te hogen of intramusculair te spuiten en die in een addisoncrisis komen. Bij twijfel is het beter een keer te veel te nemen of te spuiten dan te weinig.
Ook bij matige en langdurige stress is het vaak mijn vrouw die het aan mij ziet en vraagt of ik extra hydrocortison nodig heb, ook dan ben ik zelf vaak al te moe om dat nog te bedenken.
Ik heb het geluk dat mijn zorgverzekering een nieuw hydrocortisonpreparaat met gereguleerde afgifte vergoedt, Plenadren®. Het is net op de markt en ik gebruik het nu bijna een half jaar. Tot nu toe lijkt het alsof ik het nog beter kan regelen. Ik heb een vrij lage basale dosering en krijg mijn vroegere, normalere lichaamsbouw terug. Ik ben van mijn bolle wangen af en krijg weer normale arm- en beenspieren. In het begin was ik wel vaker vermoeid, dus ik slik nu bij geringe stress wat vaker een klein beetje bij. Het is nog een beetje uitproberen, maar tot nu toe bevalt het mij erg goed.
Groeihormoon
Groeihormoon ben ik twee jaar na mijn operatie gaan gebruiken. In die tijd werd duidelijk dat het ook voor volwassenen met groeihormoondeficiëntie de moeite waard kan zijn om dit te suppleren.
Groeihormoon heeft mijn leven sterk verbeterd. Ik kan me nog goed herinneren dat ik me enige tijd na het starten ermee fitter ging voelen en meer spierweefsel kreeg. Groeihormoondeficiëntie bij volwassenen is geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en de suppletie normaliseert dit risico, ook een pluspunt. Het enige lastige is soms, met name tijdens vakanties, dat het altijd in de koelkast bewaard en subcutaan gespoten moet worden. Vooral in de jaren na 11 september 2001 gaf dit nog wel eens vragen en extra controles bij de douane.
Aan het groeihormoon kan ik volgens mij zelf niets bijsturen. Dit berust volledig op spiegels en aan de dosering is in al die jaren nog nooit iets veranderd (animatie over groeihormoon).
Testosteron
Ik begin nu op een leeftijd te komen dat vrienden mij wel eens lachend vragen of ze ook wat testosteron mogen hebben, maar het is niet zonder bijwerkingen. In de tijd dat ik geopereerd ben, waren er alleen intramusculaire injecties die voldoende hoge spiegels gaven. De eerste dagen na de injectie was ik snel boos, agressief, prikkelbaar en ik had moeite dit onder controle te houden. Mijn vrouw bleef het liefst wat bij me uit de buurt en zorgde dat ze geen ruzie kreeg. Na een aantal dagen zakte dit weer wat, totdat ik heel rustig werd en minder initiatief had en dan was het gelukkig tijd voor de volgende injectie.
Inmiddels gebruik ik sinds jaren Androgel®, een gel in standaarddosering van 50 mg per dag, die dagelijks moet worden aangebracht op armen en flanken. Dit geeft een veel stabielere spiegel en dat is erg prettig.
Lange tijd heb ik hiermee een hoog-normale spiegel testosteron gehad en had toch de indruk dat ik sneller ontvlambaar was dan vroeger. Ook mijn baard groeide sneller dan voordat ik ziek werd. Ik ben iets minder gaan gebruiken en knijp het zakje niet meer helemaal leeg. Mijn temperament is weer meer zoals ik van mezelf ken en ik voel me er prettiger bij. Ook mijn vrouw is hier erg blij mee. De testosteronspiegel is nu wat lager, maar nog steeds binnen de normaalwaarden.
Levothyroxine
En dan denk je dat je stabiel bent en alles onder controle hebt en dan verandert de fabrikant de verpakking van de Levothyroxine tabletten. Van losse pillen in een potje naar doordrukstrips die beter houdbaar zijn. Al jaren was ik stabiel ingesteld en ineens had ik een verhoogd T4. Nu heb ik van een hyperthyreoïdie zelf weinig last, het is zelfs een voordeel dat het wat gemakkelijker is om op gewicht te blijven. Het afbouwen van de levothyroxine is vervelender. Het is vooral de verandering; het lijkt wel of ik last heb van het dalen van de spiegel. Ik word slomer, moe en het is heel moeilijk om niet in gewicht aan te komen. Totdat alles langzaam stabiliseert en er weer een evenwicht is.
Antidiuretisch hormoon
De diabetes insipidus geeft mij de grootste problemen. Antidiuretisch hormoon (vasopressine) wordt geproduceerd in de hypofyseachterkwab, maar voor een deel ook in bepaalde neuronen in de hypothalamus. Daarom wordt het vaak apart besproken naast panhypopituïtarisme. Diabetes insipidus komt weinig voor en een gemiddelde huisarts zal dit mogelijk niet tegenkomen. Voor de geïnteresseerde lezer zal ik mijn ervaring hiermee kort bespreken.
Doordat ik onvoldoende antidiuretisch hormoon aanmaak, plas ik te veel water uit. Om dit te corrigeren gebruik ik desmopressine (neusspray). Als ik dit niet gebruik, plas ik vele liters per dag. Behalve dat het heel vermoeiend en vervelend is om steeds een toilet te moeten opzoeken, moet ik het ook nog eens aandrinken, want anders droog ik uit. Na het nemen van desmopressine stopt het plassen vrijwel direct en plas ik een groot deel van de dag veel minder, totdat het uitgewerkt is.
Wel moet ik uitkijken dat ik dan niet te veel ga drinken en een hyponatriëmie krijg. Meestal voelen diabetes-insipiduspatiënten aan dat ze geen dorst meer hebben en drinken niet heel snel te veel. Doordat ook mijn hypothalamus beschadigd is, werkt mijn dorstgevoel niet goed en heb ik altijd dorst, waardoor ik mezelf gemakkelijk ongemerkt in een hyponatriëmie drink met forse hoofdpijn, misselijkheid en apathie. Door mezelf twee keer per dag te wegen en globaal bij te houden wat ik drink, is dit goed onder controle te houden.
De rol van de huisarts
De behandeling van een hypofysepatiënt vindt voor het grootste deel in het ziekenhuis plaats. Wij denken dat ook de huisarts als eerste aanspreekpunt van de patiënt een belangrijke rol heeft.
Een (dreigende) addisoncrisis komt, zeker in de huisartsenpraktijk, weinig voor. Dit kan per acuut ontstaan en levensbedreigend zijn, maar is met snel ingrijpen goed te behandelen.
Door ziekenhuizen en de patiëntenvereniging wordt er de aandacht op gevestigd dat patiënten met een (secundaire) bijnierschorsinsufficiëntie een noodplan moeten hebben waarvan ook de directe omgeving op de hoogte is. Veel patiënten zullen zelf een ampul hydrocortison (Solu-Cortef® 100 mg) in huis hebben, die zij of hun naasten in geval van nood kunnen toedienen. Bij dit persoonlijk noodplan moet zeker ook de huisarts betrokken worden, zodat deze – en ook de huisartsenpost – in ieder geval op de hoogte is wanneer er sprake is van een spoedsituatie, onder welke omstandigheden hydrocortison moet worden opgehoogd en wanneer een injectie gegeven moet worden. Juist omdat een (secundaire) bijnierschorsinsufficiëntie zo’n zeldzame maar soms levensbedreigende aandoening is, is het goed als al van tevoren voor iedereen duidelijk is wanneer er een noodsituatie is en wat er gedaan moet worden. En dat deze afspraken gemakkelijk terug te vinden zijn in het dossier. Dat bij triage aan de telefoon de assistente direct al kan zien (bijvoorbeeld door een memo of pop-up in het HIS) dat bij deze patiënt met spoed een visite moet worden gereden als hij braakt of ernstig ziek is.
Symptomen die bij een ander onschuldig zijn, kunnen bij een patiënt met bijnierschorsinsufficiëntie duiden op een beginnende addisoncrisis. En bij veelvoorkomende aandoeningen als een gastro-enteritis, hoge koorts of een langer aanhoudende bovensteluchtweginfectie kan, zonder ophogen van hydrocortison, ineens een levensbedreigende situatie ontstaan.
Het geeft mij een heel veilig gevoel dat, als ik doodziek ben van een te laag cortisol en zelf niet meer goed kan bedenken wat er nodig is, mijn vrouw het overneemt en weet wat ze moet doen.
De NHG heeft samen met de vereniging van bijnierpatiënten een ontregelingskaart gemaakt, waarop duidelijk staat wat te doen bij een dreigende addisoncrisis. Het advies is de instructies op de ontregelingskaart over te nemen als attentieregel in het HIS. Er zijn folders beschikbaar over wat te doen bij een addisoncrisis. Een handzame richtlijn voor het aanpassen en injecteren van hydrocortison bij stresssituaties is terug te vinden op de website van de patiëntenvereniging de Nederlandse Hypofyse Stichting (www.hypofyse.nl). Op de website van de hypofysestichting is voor patiënten en ook voor huisartsen veel informatie te vinden.
Bijnierschorsinsufficiëntie staat niet apart genoemd bij de indicaties voor een griepvaccinatie. Wij denken dat dit wel een indicatie zou moeten zijn in verband met het risico op een addisoncrisis bij het doormaken van influenza.
Het leven met een panhypopituïtarisme heeft mij vooral de eerste jaren veel onzekerheid bezorgd. Ik denk vooral omdat het zo moeilijk is om weer controle te krijgen over schijnbaar gewone lichaamsfuncties. Er zijn zoveel verschillende factoren die een rol spelen, dat het vaak lastig te begrijpen is wat er aan de hand is.
Waarom ben ik te moe? Heb ik te veel gedaan en ben ik gewoon moe of had ik wat meer hydrocortison moeten gebruiken. Of is mijnT4 toch wat te laag? En kom ik daardoor aan of eet ik gewoon te veel doordat ik moe ben? Denk ik te vaak dat ik stress heb en neem dan extra hydrocortison en valt die stress eigenlijk wel mee, of neem ik juist te weinig? De endocrinoloog speelt bij het kijken naar spiegels en waarden natuurlijk de grootste rol. Bij veel simpele aandoeningen als een langdurige verkoudheid of een urineweginfectie zal de huisarts worden bezocht. Ook van bijvoorbeeld een ernstige gebeurtenis in het gezin is de huisarts vaak op de hoogte. Bij patiënten met een (secundaire) bijnierschorsinsufficiëntie is het dan van belang om te bedenken of hydrocortison tijdelijk moet worden opgehoogd.
Mij heeft het enorm geholpen dat mijn vrouw huisarts is, mij een spiegel kan voorhouden en samen met mij breder kijkt en helpt ontdekken wat waar vandaan komt. Als ik bijvoorbeeld erg moe ben, helpt ze me terug te halen dat ik ook verkouden ben geweest, flink gesport heb en nog een lastig gesprek op mijn werk heb gehad die week. Dat helpt mij eraan te denken dat het misschien nodig is even wat meer hydrocortison te slikken. Intussen weet ik ongeveer bij welke stressmomenten ik extra hydrocortison moet nemen en denk ik er sneller aan als ik moe ben dat ik mogelijk een te lage cortisolspiegel heb. Hierdoor voel ik me veel beter en kan ik meestal voorkomen dat ik zieker word. Nu ik het beter begrijp, kan ik het beter regelen en dat geeft mij het gevoel dat ik weer meer zelf de regie heb. Ik denk dat de huisarts door zijn brede en alledaagse kijk zeker een rol kan spelen door met de patiënt mee te kijken wat stressvolle situaties voor hem of haar zijn.
Tot slot, het hebben van een hypofyseaandoening heeft grote invloed op het dagelijks leven. Erkenning en aandacht daarvoor maken het leven gemakkelijker en moeten niet worden onderschat.
Conclusie
Panhypopituïtarisme is een ingewikkelde aandoening, waarvan de behandeling grotendeels in het ziekenhuis plaatsvindt. Met substitutietherapie is het gemis aan eigen hormoonproductie en -regulatie grotendeels goed te compenseren. De finetuning blijft een uitdaging, maar draagt zeker bij aan een betere kwaliteit van leven.
Onverwacht kan er een levensbedreigende situatie ontstaan, waarbij het belangrijk is dat de directe omgeving en hulpverlening weten hoe ze moeten handelen en dat daarover afspraken zijn gemaakt die gemakkelijk in het dossier terug te vinden zijn. Ook bij minder ernstige aandoeningen of bij stressmomenten in het dagelijks leven kan het nodig zijn hydrocortison tijdelijk op te hogen.
Wij denken dat ook de huisarts bij de begeleiding van een patiënt met een hypofyseaandoening een belangrijke rol kan spelen, juist door zijn brede en alledaagse kijk op het leven van de patiënt. Behalve het goed ingesteld zijn op hormonen, zijn erkenning en aandacht voor de invloed van deze aandoening op het dagelijks leven als patiënt belangrijk.
Dankbetuiging
Deze bijdrage is (met toestemming van auteurs en uitgever) een bewerking van een eerdere publicatie uit Bijblijven nr. 4 – Bijzondere endocrinologie, een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum: Houten, mei 2015